Ερωτηματολόγιο

Τι είδος τριχόπτωση έχετε;

Συνεχόμενη

Εποχική/Περιστασιακή

Καθόλου

*Άλλο

Έχετε εντοπίσει κάποια δερματικά προβλήματα;

Λιπαρότητα

Πιτυρίδα/Ξηροδερμία

Σμηγματόρροια

Φαγούρα

Καθόλου

*Άλλο

Χρόνια αραίωσης μαλλιών

Λιγότερο από 1 χρόνο

1-5 χρόνια

5-10 χρόνια

10+ χρόνια

Καθόλου

*Άλλο

Είδος αραίωσης μαλλιών

Ανδρογενετική

Γυροειδής

Δε γνωρίζω

Καθόλου

*Άλλο

Περιοχές αραίωσης

Κεφάλι Κρόταφοι/Κορυφή

Κεφάλι Διάχυτα

Πρόσωπο

Σώμα

Καθόλου

*Άλλο

Μέγεθος αραίωσης

Στάδιο Α

Στάδιο Β

Στάδιο Γ

Καθόλου

*Άλλο

Ονοματεπώνυμο

E-mail

Τηλέφωνο

Ηλικία

Φύλο

Άνδρας

Γυναίκα

Προτιμώ επικοινωνία μέσω

Τηλεφώνου

E-mail

Θέλετε να εγγραφείτε στο Newsletter μας για νέα και προσφορές;

Ναι

Όχι